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糖尿病肾病的治疗

时间:2012-03-15来源:未知 作者:人民健康网
一、控制血糖对肾病的影响DCCT试验和UKPDS研究明确显示,强化糖尿病治疗显著降低微量白蛋白尿进展至显性肾病的风险。因此,无论是1型或2型糖尿病,均应进行强化糖尿病治疗。
    二,控制高血压
    在1型糖尿病患者中,高血压通常是糖尿病肾病所致,比较典型的是在发生微量白蛋白尿后出现。在2型糖尿病患者中,约1/3的糖尿病患者在诊断时就已存在高血压。这常与葡萄糖耐量异常、LDL-c升高、三酰甘油水平升高、HDL-c降低和肥胖共存,以上情况易导致心血管疾病,这显示上述情况可能有共同的发病机制,如胰岛素抵抗。胰岛素抵抗也被称之为x综合征或代谢综合征。2型糖尿病患者合并的高血压也与糖尿病肾病有关,高血压有可能是原发性高血压,也可能是其他许多继发因素所致,如肾血管疾病。单纯性收缩期高血压是动脉粥样硬化性大血管的弹性丧失所致。通常,1型和2型糖尿病合并的高血压均与血容量和外周血管阻力增加以及肾素活性降低有关。
    收缩压和舒张压均能加快糖尿病肾病进展,因此积极控制血压能最大程度降低GFR的下降速度。选用合适的降压药物治疗能明显延长1型糖尿病患者的平均寿命,在诊断显性肾病16年后需透析的患者从94%降至45%,需肾移植的患者从73%降至31%。年龄>18岁的非妊娠糖尿病患者应将收缩压降至<130mmHg、舒张压降至<80mmHg,并维持。对于收缩压≥180mmHg的单纯性收缩期高血压患者,早期治疗目标是逐渐降低收缩压,如果此目标达到并能耐受,则应进一步降低血压。
    早期治疗主要是生活方式调节,如减轻体重、限盐、减少酒精摄入量和体力活动。已有糖尿病肾病的患者,给予ACEI或ARBs治疗也是早期治疗的一部分。如果治疗4~6周后未能充分控制血压,应加用药物。通常,这些药物应逐步增加,而且应根据患者的其他因素,如心脏后负荷和血管疾病,个体化应用。
    三、降压药物的应用
    无论病因如何,患者对降压药物的良好反应常可引起肾功能进行性恶化,因此可能产生以下观点:血流动力学因素对GFR进行性降低方面具有重要影响。基于这种假设,肾小球损饬可引起微循环变化,这可导致存活的肾小球高滤过性,同时肾小球内压力升高和对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强。单个肾小球高滤过性与肾小球内高压也可造成肾小球损害。许多研究显示,有高血压的1型糖尿病患者应用ACEI可减少白蛋白尿,而且与其他使血压同等程度降低的降压药物相比,延缓肾病进展的效果增强。研究显示,ACEI可延缓血压正常的1型糖尿病患者和2型糖尿病高血压患者的微量白蛋白尿进展。
    应用ACEI或ARBs可加重肾功能不全
  和(或)低肾素低醛固酮型患者的高钾血症。两侧肾动脉狭窄患者或有进展期肾病而无肾动脉狭窄的患者应用ACEI,可引起肾功能迅速下降。目前,尚不清楚应用ARBs是否引起肾功能迅速下降。妊娠期女性患者禁用ACEI,生育期女性患者应慎用。尚无妊娠期女性患者使用ARBs的资料。
    由于从微量白蛋白尿进展至显性肾病以及继之进展至ESRD的比例较高,因此建议所有微量白蛋白尿或进展期肾病患者使用ACEI或ARBs。ACEI效应似乎是一种类效应,所以可根据药物的费用和依从性选择
药物。
    UKPDS研究比较了ACEI和日阻滞药的效果。这两种药物的降压效果相同,降低微量白蛋白尿或蛋白尿的发生率无显著性差异。由于在该研究人群中肾病发病率较低,因此不清楚这一研究是否能发生足够事件以证实这两种药物对肾病进展的保护作用。一些研究显示,非二氢吡啶类钙通道阻滞药(non-dihydropyridine calcium channel blocker,NDCCB)也能降低白蛋白尿水平,但迄今尚无研究显示应用NDCCB是否可降低GFR的下降速度。
    四、限制蛋白摄人量
    动物研究显示,限制食物蛋白摄入量也可降低高滤过性和肾小球内压力,并延缓一些肾病模型的进展,包括糖尿病肾小球病变。一些小样本研究显示,糖尿病肾病患者接受0.6g/(kg•d)的限制性蛋白饮食(实际上仅达到0.8g/(kg•d)可轻度延缓GFR下降。然而,肾病饮食调节研究(Modified Diet in Renal Disease Study)入选的2型糖尿病患者仅占3%,没有人选1型糖尿病患者,该研究发现限制蛋白摄入量没有明显获益。
    建议显性肾病患者每日摄人蛋白量约为0.8g/(kg•d)(约为每日热量的10%)。一旦GFR开始下降,则应进一步限制为0.6g/(kg•d),这有助于延缓一部分患者GFR下降。一部分患者可发生营养缺乏,出现乏力症状。限制蛋白摄人是糖尿病饮食治疗的重要组成部分。
    五、其他治疗
    治疗肾病进展及其并发症也需接受其他标准的调节性治疗,如限盐和限制磷酸盐摄人,以及应用磷酸盐结合剂。在GFR开始明显降低时,建议至经验丰富的内科医师就诊。造影剂对糖尿病肾病患者的肾小球毒性较大,因此氮质血症患者在接受任何不能避免使用造影剂的手术前均应扩容。
    总之,应每年检查微量白蛋白尿以早期发现肾病患者。改善血糖控制、积极控制血压以及应用ACEI或ARBs可延缓肾病进展。另外,应限制蛋白摄人量,并给予其他治疗,如减少磷酸盐摄人量,也可使部分患者获益。
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